Апикальная хирургия. Неудачи в апикальной хирургии:

удаление или повторная операция?

Отчет о пяти случаях

Дамла Торул1 • Севда Курт2 • Камбер Камбероглу3

1 Кафедра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологический факультет, Университет Ондокуз Майс, Самсун, Турция

2 Департамент пародонтологии, Университет им. Реджепа Тайипа Эрдогана, Ризе, Турция
3 Хирург челюстно-лицевой области, Hospitadent, Стамбул, Турция

Это статья открытого доступа, опубликованная и распространенная Тебризским университетом медицинских наук на условиях лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение в любом носителе, при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Аннотация

Апикальная хирургия считается последним средством для сохранения зубов, которые нельзя вылечить традиционными эндодонтическими методами. Основной целью апикальной хирургии является создание барьера между системой корневых каналов и периапикальными тканями посредством плотной герметизации корневого канала после резекции. Однако неудачи в этом лечении обычно приводят к потере зуба. В таких случаях повторное хирургическое лечение следует рассматривать как жизнеспособную альтернативу.

В этой серии исследования описаны успешные случаи проведения апикальной хирургии, которые были выполнены на десяти зубах у пяти пациентов, направлявшихся на удаление после проведения неудачной апикальной операции. Следует отметить, что, если при проведении соответствующего хирургического и эндодонтического вмешательства обеспечивается герметичная обтурация корневого канала, используя ретроградное пломбирование, то зубы можно лечить без удаления.

Введение

Целью эндодонтического лечения является удаление микроорганизмов из системы корневых каналов и создание эффективного барьера. 1,2 Эндодонтическое лечение может потребоваться повторить в случае неудачи первой операции, однако, когда нехирургическое лечение неэффективно, апикальная хирургия является единственным способом.3-5 Апикальная хирургия является эндодонтической хирургической процедурой, которая включает в себя лечение корневых каналов, резекцию верхушки корня зуба, герметизацию корневого канала и выскабливания периапикального воспаления или некротической ткани4.

В данном способе хирургического лечения ретроградное пломбирование верхушки корня зуба играет решающую роль в обеспечении эффективной апикальной обтурации, поскольку наиболее частой причиной неудач в апикальной хирургии является недостаточная обтурация между системой корневых каналов и периапикальными тканями. 3,6 В случае неудачной апикальной операции апикальная реоперация (повторная операция) представляется жизнеспособной альтернативой.2,7

Сообщалось, что использование управляемой регенерации тканей (Guided Tissue Regeneration- GTR) имеет такие преимущества, как ускорение заживления кости и увеличение частоты успеха при апикальной хирургии; следовательно, GTR и биоматериалы могут применяться в апикальной хирургии.1,3,5 В литературе существуют разные мнения относительно апикальной хирургии и операционных процедур. В исследуемой группе описаны случаи десяти пациентов, которые ранее перенесли неудачное хирургическое вмешательство, лечились повторно с различными процедурами.

Отчеты о случаях

Этот отчет состоит из пяти пациентов, которые перенесли неудачную апикальную хирургию в различных медицинских центрах и обратились на кафедру челюстно-лицевой хирургии Университета Ондокуз-Майис с января 2016 года по июнь 2017 года.

Пациенты дали информированное согласие на проведение хирургического вмешательства и обработку данных. Среди пациентов было три женщины и двое мужчин от 20 до 49 лет. Повторная операция была запланирована и выполнена у всех пациентов одним и тем же хирургом. Под местной анестезией с использованием артикаина гидрохлорида (Ultracain D-S; Sanovi-Aventis, Стамбул, Турция) был выполнен разрез десны, костная полость для каждого корня была предварительно подготовлена ​​с использованием фиссурных боров из карбида вольфрама при обильном солевом орошении, проведена хирургическая обработка кости. Из-за предыдущей неудачной апикальной хирургии резекция верхушки корня зуба была выполнена в ограниченной длине со скосом 0-10°. Для обработки десневых карманов использовался ультразвуковой аппарат Пьезон-Мастер 400 (PM400; EMS, Nyon, Швейцария) при установке средней мощности, чтобы предотвратить образование трещин в дентине и подготовить приблизительно 3-миллиметровые корневые полости. После выделения хирургической области для обеспечения герметичного апикального пломбирования у четырех пациентов использовался материал для пломбирования корневых каналов IRM (Dentsply Caulk, Mil-ford, DE, USA).

Только у одного пациента лечение корневого канала было возобновлено во время операции, и ретроградное пломбирование верхушки корня не было выполнено. Ксенотрансплантат, Cerabone (Biotiss Biomaterial, Zossen, Germay) был использован для заполнения костных дефектов вокруг удаленной верхушки корня зуба у трех пациентов, в то время как операция без трансплантата была выполнена у двух других пациентов (рис. 1). Все пациенты находились под наблюдением врача в течение шести месяцев.

апикальная хирургия

Рисунок 1. А. Предоперационные рентгенограммы; Б. Послеоперационные рентгенограммы (6-й месяц); C. Клинические фотографии случая; D. Оперативные процедуры, наличие свища, рентгенографическое заживление.

 

Радиографическая оценка

Рентгенограммы были взяты до операции и через шесть месяцев после операции. С практической точки зрения, небольшие процедуры остеотомии приводят к заживлению мелких (<5 мм) периапикальных дефектов в среднем в течение шести месяцев8. Таким образом, оценка у наших пациентов была выполнена через шесть месяцев после операции.

Два независимых врача эндодонта, не имеющие отношения к проводимому исследованию и имеющие как минимум пять лет клинического опыта, оценили рентгенограммы. Предоперационная и окончательная рентгенограмма были оценены в соответствии с классификацией Rud et al9 (1972) как (i) полное заживление; (ii) неполное заживление; (iii) неопределенное заживление; и (iv) неудовлетворительное заживление.

Клиническая оценка

Было проведено обычное обследование клинических признаков и симптомов, таких как отек, потеря чувствительности, чувствительность при перкуссии или пальпации, дискомфорт, подвижность, образование синусового тракта и образование пародонтального кармана для выявления и оценки прогноза при каждом повторном посещении. (Таблица 1).

Таблица 1. Клинические результаты до операции и на 6-м месяце повторного визита

ретроградное пломбирование

Обсуждение

Апикальная хирургия считается единственным средством сохранения естественных зубов после неудачного эндодонтического лечения. 10,11 Основная цель апикальной хирургии заключается в герметизации верхушки корневого канала и предотвращении возникновения пути между системой корневых каналов и периапикальных тканей, препятствующих попаданию патогенных микроорганизмов и развитию инфекционного процесса.10,12,13 

С использованием современных хирургических методов и оборудования, количество зарегистрированных успешных случаев при проведении процедуры апикальной хирургии увеличилось почти до 92%.5,6 Однако неудачи по-прежнему сохраняются, они возникают в результате различных причин, таких как плохое предыдущее лечение корневых каналов, недостаточная резекция верхушки корня, отсутствие или неправильно предварительно урезанная концевая полость корня, неправильное внутрихирургическое применение пломбировочных материалов во время первой операции.2,7,14 Taschieri и соавт. 6 исследовали причины неудачи эндодонтической хирургии с помощью растрового (сканирующего) электронного микроскопа (SEM) и сообщили, что наиболее частой причиной неудач является не герметичное заполнения корневого канала и наличие зазора между заполнением верхушки корня и дентином. Точно так же Song и соавторы2 сообщили, что отсутствие пломбирования каналов и неправильная подготовка верхушек корневых каналов являются основными причинами неудач.

В случае неудачного проведения процедуры апикальной хирургии, повторная операция может быть альтернативным методом, позволяющим врачам сохранить зуб после провала первой операции.4 В литературе, однако, имеется ограниченная информация об успехе и клинических результатах повторной операции апикальной хирургии. В мета-анализе Peterson and Gutmann15 (2001) было установлено, что успех повторной операции апикальной хирургии составляет 36%. Такой низкий показатель успеха можно объяснить использованием старых методов и оборудования в большинстве исследований, включенных в анализ. В 2005 году Gagliani и соавторы7 сравнили успех первой и второй операций в пятилетнем исследовании и сообщили о 59% успешности в группе с повторной операцией по сравнению с 86% в зубах, подвергнутых первому хирургическому вмешательству. Сондерс16 провел проспективное исследование исхода повторного проведения апикальной хирургии, используя микрохирургические методы и МТА, и сообщил о частоте клинического успеха 74,5% для случаев повторной операции.

В другом исследовании Song и соавторов2 (2011) все хирургические процедуры выполнялись под операционным микроскопом с использованием MTA или Super EBA. Успешные результаты этого исследования, как сообщается, составили 92,9%. Хотя существуют неоднородности, ясно, что с инновациями в области перирадикулярного хирургического вмешательства и используемых материалов, повторная апикальная хирургия может считаться приемлемой альтернативой. В нашей серии повторная апикальная хирургия из десяти зубов была выполнена у пяти пациентов, а неудача наблюдалась только у одного зуба. Среди причин неудачных первых операций в нашем исследовании были такие как некачественное предыдущее лечение корневого канала, неправильная резекция верхушки и в основном отсутствие пломбы на корне.

Christiansen и соавторы 17 сообщили, что показатель успешности лечения без пломбирования верхушки корневого канала был значительно низким, чем на зубах с пломбированием корневого канала. Таким образом, это факт, что технически и биологически адекватное управление верхушкой корня зуба является обязательным условием успеха апикальных хирургических процедур.3,6 Коммерческое использование ультразвуковых и звуковых устройств с 1990-х годов упростило подготовку корневых каналов к обтурации и позволило врачам создать информативный метод определения корневого конца полости.10-12 Кроме того, что касается апикальных пломбировочных материалов, было представлено большое разнообразие биосовместимых материалов, таких как MTA, EBA и IRM. MTA – золотой стандарт в апикальной герметизации; однако сообщалось, что EBA и IRM также дают результаты, аналогичные тем, которые получены с использованием MTA.4,11,18 IRM представляет собой цинк-оксид-эвгенольный цемент, усиленный полиметилметакрилатной смолой, и широко используется из-за его герметизирующей способности и экономической эффективности в апикальных операциях.19 В 2003 году Чонг и Питт Форд20 сравнили IRM и MTA с использованием аналогичных микрохирургических методов. Результаты показали, что оба материала способствовали высоким уровням заживления (92% с MTA и 87% с IRM). Мы использовали IRM в качестве апикального герметика у девяти пациентов. Только у одного пациента после повторной операции произошел сбой. Мы думаем, что это может быть связано с отсутствием герметизации верхушки корня.

Регенерация кости, периодонтальной связки и дентина необходима для полного периапикального заживления после периапикальной хирургии. 5,12 Сообщалось, что прогноз ухудшился из-за потери костной пластинки щеки после эндодонтической хирургии.21 Использование технологии GTR было предложено в качестве дополнения к эндодонтической хирургии, чтобы способствовать заживлению кости. Исследования показали, что использование комбинации мембранных барьеров и других агентов, таких как материалы для костного трансплантата, является хорошим вариантом для улучшения заживления1,5. Bernabé и соавторы 3 сообщили об успешном случае перирадикулярной операции с комбинацией MTA и GTR в 2013 году. Мы использовали GTR на шести зубах трех пациентов, и наблюдалось такое же благоприятное заживление костной ткани.

Заключение

Несомненно, сохранение естественных зубов является основной целью клинической стоматологии и инновации в оборудовании/биоматериалах позволяют клиницистам достичь этой цели. Безнадежные зубы прошлого в настоящее время можно лечить с высокими показателями успеха. Это предохраняет пациентов, особенно молодых, от функциональных, эстетических и психологических последствий при потере зубов. В нашей серии исследований повторная операция была выполнена с большим успехом. Мы полагаем, что ключевым фактором успеха повторной операции является обеспечение эффективной апикальной обтурации в сочетании с жестким выскабливанием некротических тканей, а повторная апикальная хирургия является потенциальной альтернативной методикой лечения в случаях недостаточности и неэффективности первой операции.

Вклад автора

DT, SK и KK были ответственны за концепцию исследования. К.К. провел операции. DT и SK провели обзор литературы. DT, SK и KK подготовили методологию исследования. DT и SK подготовили оригинальный проект. DT, SK и KK рассмотрели и пересмотрели рукопись.

Этическое одобрение

Все пациенты дали письменное согласие на публикацию данной статьи.

Источники:

  1. Sanchez-Torres A, Sanchez-Garces MA, Gay-Escoda C. Materials and prognostic factors of bone regeneration in periapical surgery: a systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014;19(4):419-25.doi:10.4317/medoral.19453
  2. Song M, Shin SJ, Kim E. Outcomes of endodontic micro-resurgery: a prospective clinical study. J Endod. 2011;37(3):316-20.doi:10.1016/j.joen.2010.11.029.
  3. Bernabe PF, Azuma MM, Ferreira LL, Dezan-Junior E, Gomes-Filho JE, Cintra LT. Root reconstructed with mineral trioxide aggregate and guided tissue regeneration in apical surgery: a 5-year follow-up. Braz Dent J. 2013;24(4):428-32.doi:10.1590/0103-6440201302242
  4. Tsurumachi T. Current strategy for successful periradicular surgery. J Oral Sci. 2013;55(4):267-73.doi:10.2334/josnusd.55.267
  5. Tsesis I, Rosen E, Tamse A, Taschieri S, Del Fabbro M. Effect of guided tissue regeneration on the outcome of surgical endodontic treatment: a systematic review and meta-analysis. J Endod. 2011;37(8):1039-45.doi:10.1016/j.joen.2011.05.016.
  6. Taschieri S, Bettach R, Lolato A, Moneghini L, Fabbro MD. Endodontic surgery failure: SEM analysis of root-end filling. J Oral Sci. 2011;53(3):393-6.doi:10.2334/josnusd.53.393
  7. Gagliani M, Taschieri S, Molinari R. Ultrasonic root-end preparation: influence of cutting angle on the apical seal. J Endod. 1998;24(11):726-30.doi:10.1016/S0099-2399(98)80162-3
  8. Rubinstein RA, Kim S. Short-term observation of the results of endodontic surgery with the use of a surgical operation microscope and Super-EBA as root-end filling material. Journal of Endodontics. 1999;25(1):43-8.doi:10.1016/S0099-2399(99)80398-7
  9. Rud J, Andreasen JO, Jensen JE. Radiographic criteria for the assessment of healing after endodontic surgery. Int J Oral Surg. 1972;1(4):195-214.pmid:4199168
  10. von Arx T, Jensen SS, Hanni S. Clinical and radiographic assessment of various predictors for healing outcome 1 year after periapical surgery. J Endod. 2007;33(2):123-8.doi:10.1016/j.joen.2006.10.001
  11. Kim S, Kratchman S. Modern endodontic surgery concepts and practice: a review. J Endod. 2006;32(7):601-23.doi:10.1016/j.joen.2005.12.010
  12. von Arx T, Kurt B. Root-end cavity preparation after apicoectomy using a new type of sonic and diamond-surfaced retrotip: a 1-year follow-up study. J Oral Maxillofac Surg. 1999;57(6):656-61.doi:10.1016/S0278-2391(99)90424-X
  13. Mobilio N, Vecchiatini R, Vasquez M, Calura G, Catapano S. Effect of flap design and duration of surgery on acute postop-erative symptoms and signs after extraction of lower third mo-lars: A randomized prospective study. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 2017 Summer;11(3):156-160. doi: 10.15171/joddd.2017.028.
  14. Lin LM, Skribner JE, Gaengler P. Factors associated with endodontic treatment failures. J Endod. 1992;18(12):625-7.doi:10.1016/S0099-2399(06)81335-X
  15. Peterson J, Gutmann JL. The outcome of endodontic resurgery: a systematic review. Int Endod J. 2001;34(3):169-75.doi:10.1046/j.1365-2591.2001.00375.x
  16. Saunders WP. A prospective clinical study of periradicular surgery using mineral trioxide aggregate as a root-end filling. J Endod. 2008;34(6):660-5.doi:10.1016/j.joen.2008.03.002
  17. Christiansen R, Kirkevang LL, Horsted-Bindslev P, Wenzel A. Randomized clinical trial of root-end resection followed by root-end filling with mineral trioxide aggregate or smoothing of the orthograde gutta-percha root filling 1 year follow-up. Int Endod J. 2009;42(2):105-114.doi:10.1111/j.1365-2591.2008.01474.x
  18. von Arx T. Apical surgery: A review of current techniques and outcome. Saudi Dent J. 2011;23(1):9-15.doi:10.1016/j.sdentj.2010.10.004
  19. Crooks WG, Anderson RW, Powell BJ, Kimbrough WF. Longitudinal evaluation of the seal of IRM root end fillings. J Endod. 1994;20(5):250-2.doi:10.1016/S0099-2399(06)80288-8
  20. Chong BS, Pitt Ford TR, Hudson MB. A prospective clinical study of Mineral Trioxide Aggregate and IRM when used as root-end filling materials in endodontic surgery. 2003. Int Endod J. 2009;42(5):414-20.doi:10.1046/j.1365-2591.2003.00682.x
  21. Taschieri S, Del Fabbro M, Testori T, Weinstein R. Efficacy of xenogeneic bone grafting with guided tissue regeneration in the management of bone defects after surgical endodontics. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(6):1121-7.doi:10.1016/j.joms.2006.10.022

Меню